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学术讨论
输尿管结石微创治疗体会
作者: 张家界宏仁医院外科 汪志勇 周子斌 张晴 赵涛 丁杰  来源:  时间:2018-08-15  字体:[  复制 打印 网址

输尿管结石微创治疗体会

张家界宏仁医院外科   汪志勇  周子斌 张晴  赵涛 丁杰427000

[摘要]目的  总结输尿管结石微创治疗经验。 方法  回顾分析输尿管结石627例治疗资料。 结果  627例输尿管结石患者结石一期清除率98.8%,无一例严重并发症发生。结论  输尿管结石经输尿管镜气压弹道碎石取石术安全可靠,掌握输尿管镜下碎石技巧可明显提高手术效果。

[关键词]  输尿管结石      微创治疗

minimally invasive treatment of ureteral calculi

Zhangjiajie Hongren hospital surgical  Wang-Zhiyong  Zhou-Zibin ZhangQing   Dingjie427000

[Abstract] Objective   To summarize the experience in treatment of ureteral calculi. Methods  Retrospective analysis clinical data of 627 cases of ureteral calculi. Results   627 patients with ureteral calculi were stones issue clearance rate 98.8%, no serious complications occurred. Conclusion  Ureteral calculi ureteroscopy pneumatic ballistic lithotripsy via stone extraction for safe and reliable, and mastery of the art of gravel under ureter mirror can obviously improve the effect of surgery.

[Key words]  Ureteral calculi     Minimally invasive treatment 

我院自20089月以来,收治输尿管结石病人627例,经采用输尿管镜下气压弹道碎石取石术,手术取得了满意效果,现将治疗经验总结如下:

一、临床资料: 所有627例患者中男性378例,女性249例,其中输尿管上段结石117例,中段结石154例,下段结石356例,合并肾脏小结石75例,合并肾积水103例,肾功能轻度损害69例,急性尿路感染176例,术前需抗炎治疗复查血尿常规阴性。双输尿管结石22.其中结石大小0.40.6cm27例, 0.71.0cm189例,余为1.1-2.2cm。年龄自14岁至72岁。平均年龄46.3岁。病程2周以下21例,2-432例,其余均为4周及以上。以急性肾绞痛收治入院497例,体外碎石失败再行手术治疗189例。手术时间15-143分钟,平均38分钟。所有病例无严重心肺功能障碍性疾病。

二、治疗方法:1.检查:病人入院后行三大常规,肝肾功能血糖,术前四项,凝血功能,胸片、心电图、泌尿系B超、心肺功能等常规检查,对于输尿中下段结石肠气干扰看不清结石的选择泌尿系CT及静脉尿路造影检查。先明确结石部位,大小、梗阻程度,是否合并肾结石及肾积水程度,疼痛病人予解痉抗炎止痛等对症治疗,遵循三级止痛原则,先用非甾体抗炎药如消炎痛、曲马多及解痉药阿托品或654-2,黄体酮绝大部分患者疼痛可缓解或消失,如无效,结石定位准确可首选体外冲击波碎石,碎石后可减轻疼痛,或者强效止痛药如杜冷丁,吗啡注射。还可对适合病人行急诊输尿管镜手术治疗,对缓解肾绞痛效果显著。术前必须明确结石部位、大小、梗阻程度,病程长短,判断是否结石嵌顿及肉牙组织包裹以及手术难易程度。2.病例选择:患者强烈要求体外碎石的可先行碎石,术后3-7天复查B超结石无变化可选手术治疗,有效果者可继续观察或再次碎石,碎石三次无效治疗时间超过一月者建议手术取石。病程短的结石长径0.7--1.0cm先行体外碎石,对于结石病程病程大于4周以上且静脉尿路造影显影明显延迟或不显影的估计体外碎石效果不好或无效,建议行手术治疗。对于输尿管上段结石,病程短于2周,结石在1.0cm以下的首选体外碎石,结石大于1.0cm病史长的(大于2周估计结石治疗嵌顿的)可首先选择输尿管镜手术治疗,特别是女性病人手术相对容易。3.手术方法:所有患者均采用腰硬联合麻醉,极个别特殊情况者可以硬膜外麻醉或全麻,膀胱结石位,头高臀低,取输尿管镜直视下镜检尿道,膀胱各壁、三角区,退镜至膀胱颈观察三角区及输尿管开口,输尿管结石患者大部分合并输尿管开口狭窄,入镜时注意先将F3输尿管导管或者斑马导丝插入输尿管内5cm及以上。寻导丝或导管引导下扩张入镜,注意勿损伤输尿管造成穿孔及假道。通过狭窄断后入镜寻找到结石,行气压弹道碎石,钳夹结石碎块,检查取净结石,留置F7DJ管及导尿管,术毕。对于输尿管迂曲建议用斑马导丝通过结石段插入肾盂内,由于钢丝作用可将输尿管伸直便于入镜,输尿管上段结石在碎石时注意尽量不冲水,如视野不清可点滴样冲水,另外可将斑马导丝插过结石让其回旋至结石近端,起到阻塞结石的效果。结石碎块估计能夹出时尽量夹出可减少结石上移肾内的风险,部分肾盏夹角较小较平患者可在肾盂内钳夹出结石。术后第一天可视情拔出导尿管,第二天复查腹平片,术后第3天可办理出院,嘱出院后2-6周内来院拔出体内DJ管。戴管期间注意多饮水及减少活动,部分病人血尿均可通过保守治疗好转,拔管后痊愈。

三、结果  输尿管上段结石117例中女性69例,男性42例,其中2例结石长径大于2.0cm且中度以上积水患者考虑手术时间长改行微创经皮肾镜取石术, 2例输尿管下段较长狭窄无法上镜终止手术,留置DJ管后体外碎石,一月后拔管时夹出碎石块, 1例患者部分结石上移肾内,置管后体外碎石成功。输尿管中下段结石510例,除2例输尿管开口严重狭窄未能入镜外均一期取尽结石,一例输尿管结石粘连严重输尿管迂曲造成输尿管壁穿孔中转开腹手术取石。

四、讨论  输尿管结石患者在临床上较常见,规范治疗可减轻患者痛苦,我院根据患者的具体病情选择相应的治疗方法,取得了一定的临床经验:输尿管结石患者首先要明确患者结石病史长短,结石部位、大小、判断局部有无粘连嵌顿、肉芽组织包裹、既往治疗情况特别是体外碎石治疗的效果,患者的体质状况、治疗要求等,结石病史小于2周且结石长径>0.6cm小于1.0cm均可首选体外冲击波碎石,其余病史较长可能有结石粘连,泌尿系静脉造影不显影或明显延长的、结石远端梗阻、多段多处结石影响排石效果的,输尿管中段结石肠气干扰B超定位不清的,过于肥胖的1选择输尿管镜下气压弹道碎石取石术,对于合并肾内较大结石及多发结石(直径>0.6cm)并积水患者选择经皮肾镜取石。对于肾内小结石(直径<0.6cm )即使多次输尿管镜下手术取石也是一种不错的选择,没有经皮肾镜手术出血的风险,而且手术创伤较小,患者也容易接受。其中结石大小0.40.6cm27例的输尿管下段结石,通过保守治疗或体外碎石治疗无效,考虑输尿管开口、膀胱壁内段狭窄的建议输尿管镜手术治疗,我们经手术证实,开口勉强通过F3输尿管导管,如不行手术干预无法自行排出结石。我们对于符合上述标准的输尿管结石患者采用输尿管镜下气压弹道碎石取石手术取得了满意的效果,特别是对于输尿管上段结石患者只要选择患者合适,术中注意头高臀低位(可达50-60°),尽可能少冲水或不冲水2,利用导丝通过结石回旋堵塞,注意手术耐心,操作轻柔,绝大部分手术效果满意。输尿管中下段结石掌握进境技巧,注意手术副损伤如穿孔,假道,输尿管粘膜撕脱,对于长段狭窄尽早终止手术,留置DJ管后二期再处理或转其它方法(如腹腔镜下输尿管切开取石,药物溶石等[3])。女性病人由于尿道较短,输尿管径较男性宽大,手术相对容易。

参考文献:[1]吴在德  吴肇汉 外科学(第7版)【M】北京;人民卫生出版社2008,681-685.

[1]Wu Zaide  Wu Zhaohan  Surgery (7th edition) [M], Beijing; People's medical publishing house, 2008.681-685.

[2]那彦群 ,叶章群 ,孙光。 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2011版)[M]北京;人民卫生出版社2011242--264

[2]Nayanqun,   Yezhangqun ,  Sunguang.Urologic diseases diagnosis and

treatment guideline of China (2009 edition) [M] Beijing; People's Health Press, 2011,242-264.

3周四维,祖雄兵,宁坷平。  上尿路结石微创治疗现状与进展【J】现代泌尿外科杂志,2010,15(3);161-164。  

    3 zhousiwei, Zuxiong Bing, Ning Ke-ping. Minimally invasive treatment  of upper urinary calculi on the status and progress [J].Journal of Modern Urology, 2010, 15 (3); 161-164.   

作者单位:427000张家界市宏仁医院  外科(汪志勇、周子斌、张晴、赵涛、丁杰)  

联系方式:13807449088

Email:wzy51136399@163.com

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